Benefício por Incapacidade

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Estado*

Cidade*

Qual a CID do Acidente ou Doença*

Possui exames médicos com CID atualizados (feitos nos últimos dois meses)?*

Você está realizando tratamento para a doença informada?*

Você está tomando remédio para a doença informada?*

Sim

Não

Atividade profissional*

Qual a sua deficiência, doença ou lesão?*

Data de início da doença:*

Quando esta doença interrompeu a sua capacidade de trabalhar?*

Acredita que a doença foi decorrente do trabalho?*

Sim

Não

Você já estava contribuindo para a previdência há mais de 1 ano quando se incapacitou?*

Sim

Nao

Data da última contribuição para a Previdência:*

Qual a sua ocupação?*

Empregado

Autônomo/Empresário

Rural/Pescador

Servidor Público (CC, contratado, etc.)

Qual a sua renda média ou valor do beneficio?*

Até 1200,00 reais

De 1200,00 a 2000,00 reais

De 2000,00 a 3000,00 reais

De 3000,00 a 4000,00 reais

De 4000,00 a 6000,00 reais

Acima de 6000,00 reais

Você já fez perícia no INSS?*

Sim, e foi negada.

Sim, e recebi alta.

Não fiz.

Você é empregado, contribuinte ou é servidor publico?*

Estou empregado

Estou contribuindo para o INSS

Sou servidor público

Qual o seu salário?*

Endereço (rua e número)*

Endereço (Bairro e Complemento)*

Já possui processo previdenciário com outro advogado cuidando DESSE CASO?*

Sim

Não

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